Prof. Dr. Bojincă Mihai

Prof. Dr. Bojincă Mihai
Universitatea de Medicină și Farmacie ”Carol Davila”, București, Romȃnia

Sclerodermia dincolo de piele
Autori: F. Vreju1, R. Ionescu2, M. Bojincă2
1Universitatea de Medicină și Farmacie Craiova
2Universitatea de Medicină și Farmacie ”Carol Davila” București

Dincolo de manifestările cutanate bine cunoscute, sclerodermia sistemică (scleroza sistemică progresivă) este o boală complexă, multiorgan, care influențează atât calitatea vieții cât și supraviețuirea. De aceea, complexitatea suferinței trebuie cunoscută de toți specialiștii care tratează pacienți cu sclerodermie. Cateodată, demersul diagnostic are nevoie de explorări paraclinice speciale; elementele clinice, utile pentru conturarea nosologică a suferinței pacientului, pot include manifestări complexe digestive, renale, pulmonare, cardiace; în fine, din păcate, scelrodermia este o suferință în care tratamentele cu viză patogenică, sunt puține, însă în dezvoltare continuă. În această masă rotundă ne propunem să trecem în revistă o parte din aceste elemente; de aceea, prezentăm date actuale privind explorări paraclinice utile, principalele manifestări clinice extracutanate și modalități moderne de tratament.

Terapii actuale în sclerodermia sistemică
Autor: M. Bojincă

Tratamentul sclerodermiei sistemice (sclerozei sistemice progresive) trebuie făcut de o echipă multidisciplinară și este o provocare pentru fiecare specialist și pentru orice echipă. În 2016 EULAR (European League Against Rheumatism – organizația reumatologilor europeni) și EUSTAR (EULAR Scleroderma Trials and Research group – grupul european de studiu al sclerodermiei) au elaborat un set de recomandări de tratament pentru scleroza sistemică. Modul în care sunt structurate aceste recomandări, pe grupe de manifestări ale bolii, arată și progresele terapeutice dar și limitele înțelegerii patogeniei cu inexistența unei terapii globale. Recomandările se referă inițial la fenomenul Raynaud din scleroza sistemică pentru care prima linie de tratament continuă să fie blocanții canalelor de calciu de tip dihidropiridinic respectiv nifedipina și medicațiile derivate. Această medicație reduce frecvența și severitatea atacurilor Raynaud. Principalele reacții adverse au fost hipotensiunea, amețelile și edemele. O altă clasă de medicamente cu eficiență dovedită în reducerea frecvenței, duratei și severității fenomenului Raynaud este clasa inhibitorilor de fosfodiesteraza – 5 (PDE-5) din care au fost studiate sildenafil, tadalafil și vardenafil. Aceste medicamente se recomandă să fie utilizate la pacienții cu răspuns insuficient la blocanții de calciu. Ca reacții adverse au fost raportate reacții vasomotorii, reacții alergice, dureri toracice, mialgii, tulburări vizuale. Iloprost poate fi utilizat în formele severe de fenomen Raynaud după eșecul terapiei orală. Eficiența terapiei cu Iloprost este dovedită în administrare intravenoasă cu ritmul de 0,5-3 ng/kg/min 3-5 zile succesiv. Fluoxetina medicament antidepresiv prin efectul de inhibare a recaptării serotoninei s-a dovedit eficient în fenomenul Raynaud în doze de 20 mg/zi. Evaluarea a fost făcută în câteva studii mici, în unele dintre aceste studii efectele fluoxetinei fiind mai semnificative decât ale nifedipinei dar și reacțiile adverse care au dus la ieșirea din studiu.
Apariția ulcerațiilor digitale este frecventă și asociată cu complicații locale și generale. În afara tratamentului local, ghidul EULAR recomandă prostaglandine intravenos, în special iloprost în administrare intravenoasă în doze de 0,5-2 ng/kg/min 3-5 zile succesiv. Deși s-a încercat și utilizarea prostanoizilor orali totuși eficacitatea este mai semnificativă în administrare intravenoasă. Alte variante de tratament sunt reprezentate de inhibitorii de PDE-5 dintre care Tadalafil 20 mg/2 zile are rezultatele cele mai bune. Bosentan, un inhibitor dual al receptorilor de endotelină (ERA) s-a dovedit eficient nu în tratamentul ulcerațiilor digitale din sclerodermie ci în prevenirea apariției de noi ulcerații în doze inițiale de 62,5 mg x 2/zi și apoi 125 mg x 2 /zi.
În hipertensiunea arterială pulmonară (HTP) din sclerodermie se recomandă de asemenea utilizarea antagoniștilor receptorilor de endotelină (ERA) ca Bosentan, Ambrisentan, Macitentan care au demonstrat îmbunătățirea capacității de efort și încetinirea agravării clinice. Au fost raportate mai multe reacții adverse la aceste medicamente cum ar fi: creșterea transaminazelor, edeme, palpitații, cefalee, anemie și altele.
Inhibitorii PDE-5, Sildenafil și Tadalafil au demonstrat o bună eficacitate în ameliorarea capacității de efort și încetinirea agravărilor. Riociguat este un membru al unei noi clase de medicamente utilizate în HTP din boli conjunctivo-vasculare respectiv stimulatorii de guanilat ciclază. Riociguat a demonstrat o ameliorare a capacității de efort, o încetinire a agravării clinice dar și o ameliorare a parametrilor hemodinamici. În general, aceste medicații se utilizează în monoterapie dar în cazul unei evoluții severe, progresive a HTP se poate utiliza o combinație de două tipuri de medicații cum ar fi ERA + inhibitor PDE-5.
Prostanoizii administrați intravenos ca Epoprostenol, Iloprost sunt utilizați în special în formele severe, avansate de HTP (stadiile III – IV). În doză de 2 ng/kg/min, perfuzie continuă, Epoprostenol a demonstrat ameliorarea capacității de efort și parametrilor hemodinamici și încetinirea agravării clinice.
Pentru afectarea pulmonară și cutanată se pot utiliza mai multe tipuri de medicamente. Metotrexat în doză de 10-15 mg/săptămână intramuscular este eficient în formele cutanate difuze de sclerodermie. Ciclofosfamida, Azatioprina, Micoenolatul mofetil sunt de asemenea eficiente în formele cutanate difuze. Ciclofosfamida poate fi utilizată în afectarea pulmonară interstițială din sclerodermie, unde deterină ameliorarea clinică, ameliorarea testelor ventilatorii și calității vieții chiar dacă nu a fost demonstrată ameliorarea capacității de transfer gazos. Ciclofosfamida a fost utilizată în studii atât oral cât și intravenos. Transplantul de celule stem hematopoetice este eficient atât în manifestările cutanate cât și în cele pulmonare din sclerodermie. Ținând seama de reacții adverse și de riscuri transplantul de celule stem hematopoetice este recomandat pacienților cu forme severe progresive de sclerodermie cu risc major de insuficiență de organ.
Criza renală sclerodermică este o cauză importantă de mortalitate în sclerodermie. Se recomandă inițierea terapiei cu inhibitori de enzimă de conversie a angiotensinogenului (IEC) cât mai repede cu putință după diagnosticul de criză renală sclerodermică. IEC nu au dovedit un efect preventiv în raport cu apariția crizei renale sclerodermice. Deoarece criza renală sclerodermică este asociată cu utilizarea glucocorticoizilor (GC) se recomandă utilizarea cu prudență a GC la pacienții cu sclerodermia și monitorizarea atentă a acestora.
Pentru afectarea digestivă din sclerodermie se recomandă utilizarea inhibitorilor de pompă protonică (IPP) în special la pacienții cu simptome digestive superioare de tip boală de reflux gastroesofagian. La pacienții fără simptome digestive utilizarea IPP trebuie făcută cu prudența. Utilizarea pe termen lung a IPP poate genera malabsorbție, deficite nutriționale și risc crescut de infecții. Tulburările de motilitate digestivă din sclerodermie pot fi tratate cu prokinetice (metoclopramid, domperidonă, cisaprid în funcție de medicațiile aprobate în diferite țări) deși nu există studii controlate semnificative. În cazul apariției sindroamelor de proliferare bacteriană se pot utiliza cure periodice de antibiotice cu spectru larg cum ar fi chinolone, amoxicilină + acid clavulanic, metronidazol etc. O serie de complicații specifice cum ar fi microstomia sau incontinența anală pot fi ameliorate prin kinetoterapie și alimentație adecvată. În anumite situații cum ar fi stricturile, hemoragiile digestive, necesitatea alimentației pe sondă se poate apela la interveții endoscopice sau chirurgicale.
În ultimii ani, dupa publicarea ghidului EULAR au apărut foarte multe date noi privind diferite forme de terapii utile în sclerodermie. Micofenolatul mofetil (MFM) s-a dovedit eficient în tratamentul afectării pulmonare interstițiale din sclerodermie, determinând ameliorarea dispneei, probelor funcționale respiratorii, capacității de difuziune și leziunilor pulmonare evidențiate prin tomografie computerizată. Ca urmare tinde să egaleze sau să înlocuiască ciclofosfamidă în tratamentul afectării pulmonare din sclerodermie. Dintre tratamentele biologice evaluate în tratamentul sclerodermiei Rituximabul a dovedit efecte favorabile în afectarea pulmonară și cutanată cu ameliorarea scorului Rodnan și probelor funcționale pulmonare. S-a propus evaluarea comparativă cu Ciclofosfamida penru a stabili mai precis eficiența tratamentului cu Rituximab. Pentru tratamentul HTP din sclerodermie s-a propus utilizarea Selexipag, un agonist selectiv al receptorilor de prostaciclină. Primele date sunt încurajatoare: tratamentul cu Selexipag reduce progresia HTP și mortalitatea.
Nintedanib. În tratamentul HTP au apărut multe date privind eficiența și siguranța combinațiilor de medicamente. În sclerodermie au fost recent studiate o serie de medicamente cu efect antifibrozant cum ar fi Dasatinib, un inhibitor de tirozin kinază care nu a demonstrat efecte favorabile cutanate sau pulmonare în sclerodermie dar și Nintedanib, un alt inhibitor de tirozin kinază care a demonstrat efecte favorabile în pneumopatia fibrozantă idiopatică dar și în afectarea pulmonară interstițială din sclerodermie. De remarcat că efectul pulmonar al Nintedanib este semnificativ dar nu există efecte favorabile pe alte tipuri de manifestări sclerodermice inclusiv pe manifestarea cutanată.
În concluzie, deși încă nu există încă un tratament eficient pentru toate manifestările sclerodermiei sistemice, există numeroase opțiuni terapeutice validate în studii pentru diferitele manifestări ale bolii.

Scurt CV

Experiență profesională:
2021 – Profesor universitar disciplina Reumatologie – Universitatea de Medicină și Farmacie “Carol Davila” București
2007-2021 – Conferențiar universitar –
2004-2007 – Șef de lucrări –
2000-2004 – Asistent universitar –

Educație și pregătire:
1990-1991, 1991-1994 – Medic stagiar, medic secundar Medicină Internă
1995 – Medic specialist Medicină Internă
1998 – Medic specialist Reumatologie
2000 – Medic primar Medicină Internă
2004 – Medic primar Reumatologie
2004 – Doctor în Medicină

Activitate științifică:
Autor și co-autor a 3 cărți și 8 capitole în monografii și tratate.
Autor și co–autor a peste 45 articole publicate în reviste indexate în baze de date internaționale.
Autor și co-autor a peste 50 de articole în reviste listate CNCSIS b+
Autor a peste 200 de prezentări şi postere la conferinte şi congrese naţionale şi internaţionale